新華社重慶9月3日電　題：一起騙保案引發(fā)的醫(yī)保改革探索

　　新華社記者王金濤、陳國洲

　　一起詐騙醫(yī)保基金的大案，經(jīng)過“靶向治療”，引發(fā)了一場醫(yī)保改革探索。發(fā)生在重慶市南岸區(qū)的這個故事說明，做好案件查處“后半篇文章”至關(guān)重要。

　　2018年，經(jīng)南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委查實，2013年1月至2018年7月間，時任南岸區(qū)人力資源和社會保障局黨委委員、南岸區(qū)社會保險局局長文瑛利用職務(wù)便利，分14次收受學(xué)府醫(yī)院等四家醫(yī)院和張某個人送的現(xiàn)金共計127.9萬元。利用文瑛等人給予的方便，學(xué)府醫(yī)院通過違規(guī)招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數(shù)據(jù)等手段累計騙取醫(yī)保基金1429萬元。最終，文瑛落馬并獲刑，除涉案醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人外，133名黨員干部、公職人員被查處。

　　雖然案件得以查處，但其暴露出的醫(yī)保基金監(jiān)管深層次問題更值得反思、警醒！2019年，重慶市在深化拓展案件警示教育中啟動“以案改治理、以案改監(jiān)管、以案改制度、以案改作風(fēng)”試點工作，文瑛案成為“以案四改”和深度剖析醫(yī)保領(lǐng)域制度性問題的標(biāo)靶。

　　“文瑛案警示我們：負(fù)責(zé)醫(yī)保基金監(jiān)管的相關(guān)行業(yè)主管部門各管一塊、各自為政，信息共享互通不足，未能充分體現(xiàn)整體監(jiān)督效能，使部分醫(yī)院得以通過系統(tǒng)性造假逃避條塊式監(jiān)管。”南岸區(qū)紀(jì)委副書記、監(jiān)委副主任曹洪說，紀(jì)檢監(jiān)察部門據(jù)此向醫(yī)保、衛(wèi)健等部門下發(fā)監(jiān)察建議，由南岸區(qū)醫(yī)保局牽頭的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)由此萌發(fā)。

　　以前不僅是醫(yī)院、醫(yī)保、衛(wèi)健等部門單位間的信息不互通，就連一家醫(yī)院內(nèi)部的診療、檢測、影像等各系統(tǒng)間信息也不一定共享。針對這個問題，南岸區(qū)醫(yī)保局研發(fā)出了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，嵌入醫(yī)生處方、檢測、影像等多種信息資料，實現(xiàn)了對每一個處方、每一次化驗檢查的事前監(jiān)督。“不僅我們能看到，衛(wèi)健委、醫(yī)院也能看到，醫(yī)院再想通過虛開處方、多開藥品、虛報床位就不可能了。”南岸區(qū)醫(yī)保局黨組書記、局長杜春麗說。

　　“管用！”在南岸區(qū)圣保羅醫(yī)院，當(dāng)中醫(yī)科醫(yī)生吳國艷故意在處方系統(tǒng)中開藥超量時，系統(tǒng)自動彈出警示窗，提醒她上呼吸道感染病癥消炎藥的最大用藥量，不予修改則處方無法通過。“瞧！有了這套醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，老百姓關(guān)心的重復(fù)開藥、過度檢查、過度診療以及可能的套取醫(yī)保基金等騙保行為都被提前發(fā)現(xiàn)，也避免了醫(yī)生的誤操作！”吳國艷說。

　　按照監(jiān)察建議書中推進“以案改治理”的要求，南岸區(qū)醫(yī)保局還聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門成立10個跨部門聯(lián)合執(zhí)法檢查組，聚焦偽造病歷、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療、過度診療等31種具體違規(guī)違紀(jì)違法行為，在全區(qū)開展專項治理。聯(lián)合執(zhí)法檢查組現(xiàn)場檢查821家定點協(xié)議機構(gòu)，累計處理醫(yī)保違規(guī)違約案件344件，涉及資金1.18億元。

　　與此同時，醫(yī)保改革進一步壓實行業(yè)部門的監(jiān)督責(zé)任，從科學(xué)用權(quán)、堵住腐敗漏洞入手加強醫(yī)保基金監(jiān)管。杜春麗說，過去醫(yī)保基金都采取總額分配制，一個醫(yī)院一年能報多少醫(yī)保基金，由醫(yī)保局做預(yù)算時確定。這一方面造成有些醫(yī)院醫(yī)保基金不夠用，有些醫(yī)院卻用不完；另一方面也造成醫(yī)保部門權(quán)力過大，留下了權(quán)力尋租空間。根據(jù)監(jiān)察建議，南岸區(qū)醫(yī)保局變總額分配制為按需結(jié)算制，通過醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)核定實際發(fā)生的費用予以結(jié)算，醫(yī)院服務(wù)好、療效好、技術(shù)高、收治的病人多，獲得的醫(yī)保基金自然多，既消除了腐敗空間，又對醫(yī)院起到了正向激勵作用。

　　目前這場醫(yī)保改革正在不斷擴大成效：推行醫(yī)保紅黑名單制激勵醫(yī)院規(guī)范使用醫(yī)保基金；將醫(yī)療耗材納入集中招標(biāo)采購范圍，使得45個品類、58種醫(yī)療耗材的價格平均降幅達(dá)64%；國家智慧醫(yī)保實驗室落戶重慶，重慶市級層面的醫(yī)療保障監(jiān)管新辦法正在形成……短短一年間，原本緊張的南岸區(qū)醫(yī)保基金去年不但保證了病人充分就醫(yī)，而且年終結(jié)算時結(jié)余了1.6億元，為全國醫(yī)保改革積累了更多經(jīng)驗。

【糾錯】

責(zé)任編輯： 詹婧